异地就医，如何搞定社保报销和百万医疗险理赔？

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这是我办理的第9个理赔案子，一起大病医疗理赔。

　　

涉及异地就医，保司理赔调查，最后顺利获赔元。

　　

客户正常续保，日后治疗还有300万/年的报销额度。

　　

经客户同意，讲讲案件经过。

　　

　　

9.8就诊前：

　　

接到客户电话，讲说家里老人身体感觉不舒服，要从老家来上海就诊。

　　

涉及异地就医，建议客户交代家人办好异地转诊手续，再来上海就诊。

　　

不过当地医生不配合开具转诊证明，了解清楚报销政策之后（报销比例降低10%），建议直接来上海就诊，后回老家报销。

　　

涉及异地就诊，要先了解参保地的社保政策，有的地方是降低报销比例，有的地方不办转诊完全不报销。

　　

整理客户保单，老人大约2年前配置了百万医疗险，如果就诊涉及住院金额高，可以走百万医疗报销，让客户放心就诊。

　　

9.11上海门诊：

　　

陪客户家人至复旦大学附属妇产科医院一同就诊，挂不到普通号，最后挂了600元的特需号。

　　

客户家人在更年期，有不规则出血2周，和医生描述完后医生建议做宫颈和B超检查。

　　

结果出来卵巢有6cm左右的肿块，医生建议子宫+卵巢全切。家人商量后听取医生的建议，决定手术。

　　

我检查所有的病历描述，确认是否严谨，尤其是否涉及投保前/等待期内的异常描述，这一步很关键。

　　

医院电子系统里面有很多现成的描述，医生如果误点了别人的病历，误写成**3年余，就会给理赔造成很大麻烦，因为一倒推，属于投保前的疾病了，而投保前的疾病医疗险是不赔付的，甚至可能不符合健康告知，触发合同解除。

　　

9.12-9.17住院手术：

　　

好在普通部床位这段时间不紧张，第二天安排住院手术，全切子宫+卵巢，手术顺利。花费元。

　　

9.24病理报告确诊癌症：

　　

9.24病理报告结果，明确诊断是子宫内膜样腺癌，卵巢成年型颗粒细胞癌症。

　　

　　

9.27术后特需门诊：

　　

还是挂不到主任的普通号，继续挂600元特需号就诊，医生说手术完，1/3个月定期复查就行，暂时无需其他治疗，松了口气，幸好发现得早。

　　

初步结束这一阶段的就诊，准备理赔。

　　

住院金额，前后门诊检查费3540。

　　

10.12回老家社保报销：

　　

客户之前买的百万医疗，癌症无免赔额，只要社保报完，住院剩余费用保司可以100%报销（否则只报销60%）。

　　

告知客户准备哪些材料去社保报销，叮嘱拿回来社保分割单以备商业医疗险报销。

　　

客户按计划回老家报销，社保最终报销了7054元。

　　

　　

10.16续保/线上报案：

　　

临近续保，先协助客户续保保险，选择续保条款好的保险产品，规避日后不能续保的风险。

　　

而后整理好所有材料，包括社保分割单，剩余发票，病历，出院小结，病理报告，向保司报案，上传资料。

　　

所有联系方式填我的，保司只联系我，客户安心治疗，不用操心理赔的事情。

　　

静待保司结果。

　　

10.17-10.29保司理赔调查：

　　

10.19保司联系我，要启动理赔调查，投保-理赔不满2年，我表示理解配合。

　　

理赔调查差不多2周。

　　

10.30-10.31结案理赔

　　

10.30接到保险公司电话，本次理赔顺利获赔；

　　

10.31理赔款到账，金额共计元。

　　

1）住院部分减去社保报销，剩余全额报销，金额是-7054=

　　

2）住院前后的门诊，因为是特需门诊，其实不属于保障范畴，但是我还是一起申请了，结果保司还比较人性化，理赔了60%，也很好了，金额是3540*60%=2124

　　

3）共计理赔元。

　　

从10.16报案到10.31理赔款到账，大约2周时间，因为涉及理赔调查，算是比较慢。不过中间比较顺利，最终获赔金额比预计的高，没有争议。客户也比较满意。

　　

以后年度家人也能正常续保，每年有300万的报销限额，自费药进口药都能涵盖，可以放心做后续的治疗。

　　

　　

理赔调查过程中，保司有查到客户家人在投保前1年有住院，检查出甲状腺结节和肺结节，但是投保人本人并不知情，所以当初投保没告知。

　　

我倒吸一口凉气，肺结节其实是不符合投保条件的，我担心保司会直接解除保险合同，且不赔付。

　　

不过保司最终决定是，除外甲状腺疾病和肺部疾病，不终止合同，这次子宫内膜癌正常赔付。

　　

这个处理结果很好了，因为按理其实保司可以解除保险合同。

　　

客户问我意见，我看完函件没问题，就建议客户签署同意除外了。

　　

不过这个每个案子都不同，保司做法并不一定都这么人性化。

　　

目前已经看到许多百万医疗因为子宫肌瘤，脂肪瘤等，因为没告知，被解除保险合同的案例了。

　　

买保险，尤其给父母买保险，真的要投保前了解好体况，免得日后造成理赔纠纷。

　　

其一，保险是需要长期服务的，靠谱的保险业务员很关键。（潜台词：买保险找我）

　　

专业业务员能把风险前置，比如投保前，比如就医前，了解注意事项，提醒客户，甚至陪诊，后面的理赔会很顺利；

　　

另外应对保险公司的理赔调查，业务员会比客户更有经验一些。

　　

其二，涉及异地就医，事先了解社保报销规则。

　　

这是对于普通的百万医疗而言，百万医疗需要经社保报销后，才能100%报销。

　　

参保地在江苏浙江的，打算来上海住院的，可以去社保局办理异地就诊备案/异地转诊，这样医保卡可以直接在出院前直接结算，免去后续再跑社保局报销的麻烦；另一个是报销比例会高一些。

　　

其三，一定要给老人买医疗险，投保前健康告知要做好。

　　

老人体况多，买保险比较难，符合条件尽量买上医疗险，不然以后会交更多钱给医院的。自己品一品。

　　

另外，健康告知一定要做好，这是保单有效的重要前提，怎么强调都不为过，尤其对于百万医疗来说。

　　

其四，有条件，还是买中高端医疗

　　

一是对于社保没要求，不涉及回社保地报销；

　　

二是可以住特需病房，在号源和床位紧张的时候，可以救急。

　　

三是服务和产品都更好一些，稳定性也更好。中高端医疗如果不是严重的不如实告知，一般只会除外，不会终止合同。

　　

不过保费也比百万医疗高，综合考虑自己的经济条件后定。

　　

以上~